Este artículo presenta los resultados parciales de un análisis FODA realizado en el Instituto Nacional del Tórax, con el fin de generar información sobre los aspectos críticos que afectan la gestión estratégica de un hospital público de alta complejidad, y abrir una reflexión ética sobre tales procesos. Para su determinación se usaron focus group, entrevistas en profundidad, propuestas por el equipo Directivo del Hospital y discusiones en torno al ámbito contextual. Las entrevistas individuales y grupales tuvieron una duración de una hora y veinte minutos aproximadamente y se realizaron en dependencias del hospital. La conceptualización de los datos, se hizo desde la Teoría Fundamentada. El estudio muestra, de acuerdo con la percepción de los entrevistados, que hay aspectos contextuales, tales como reglas del juego, stakeholders y cultura país, cuya tensión ética con la organización, afectan el quehacer del Instituto Nacional del Tórax, en cuanto hospital público de alta complejidad.

La motivación principal de este trabajo es aportar elementos de análisis que permitan visibilizar los fenómenos relacionados con la gestión y las políticas públicas de salud en Chile post reforma del sector. En ese sentido se recogen elementos del fortalecimiento ético de las instituciones públicas en A.L. 1 , de ética pública y transparencia 2 , aspectos de la teoría de los stakeholders 3 , del humanismo y la gestión en salud 4 , de la percepción de la motivación en algunos hospitales de Chile 5 , del diagnóstico realizado para el Plan de mejoraniento del Sector Salud realizado el año 2009 6 ; más recientemente, del trabajo realizado sobre la situación financiera de los hospitales públicos 7 y elementos sobre la producción de trabajos científicos que generen evidencia 8 e información suficiente para generar políticas públicas de calidad financiables por CONICYT en Chile 9 , entre otros textos de interés.

El año 2005, en Chile, se inició una de las reformas de salud más grandes de su historia, al aplicar el Régimen de Garantías Explícitas en Salud -o Plan AUGE-, garantizando el acceso y cobertura a tratamientos de calidad para un número de patologías, con el objetivo de avanzar en Cobertura Universal 10 y reducir las inequidades en salud existentes en el territorio nacional 11 . Como parte de dicha reforma, en la Ley 19.937 12 se establece que los establecimientos de salud que deseen otorgar prestaciones asociadas a GES, deben estar acreditados para este fin 13 . Lo anterior hace necesario avanzar con efectividad, hacia la gestión de procesos hospitalarios con un nivel de calidad establecido, para reducir costos y aumentar la eficiencia en la entrega de prestaciones 14 .

Pese a la importancia que la red asistencial pública tiene en el contexto dado por la Reforma, la deuda que mantienen los hospitales públicos por la falta de reajuste de los aranceles de prestaciones 7 no permite administrar apropiadamente las listas de espera 15 y los centros de urgencia, lo que afecta la satisfacción de los pacientes, quienes la evalúan como uno de los peores servicios del sistema nacional de salud 16 .

Existen en Chile 186 hospitales públicos dependientes del Servicio Nacional de Salud, de los cuales, 62 son de alta complejidad (34% del total) 17 . El Instituto Nacional del Tórax, hospital de altísima complejidad, ha estado en el centro de la agenda periodística -entre 2012 y 2014- por informaciones que dan cuenta de tensiones internas que implican a parte de su equipo médico, en contraposición con la dirección 18 , 19 . Identificar los factores que provocan esas tensiones y los aspectos críticos que impactan en la gestión es parte de este trabajo.

Para realizar este trabajo, se recurrió a modelos previos de enfoque estratégico tradicional 20 - 21 - 22 , en el marco de la utilización de los métodos e instrumentos conforme a la “Teoría fundamentada” 23 , 24 , que privilegia una mirada Bottom up, más que una Top down.

Sobre la base de lo contextualizado la pregunta de Investigación plantea la necesidad de determinar cuáles son los aspectos críticos que tiene el Instituto Nacional de Torax (INT), en cuanto hospital público de alta complejidad, que amenacen su quehacer, consecuencia de lo cual es preciso identificar los principales aspectos críticos contextuales y determinar su impacto en la gestión, desde la perspectiva de sus actores internos.

Corolario de lo anterior es exponer breves reflexiones sobre la dimensión ética de los procesos socio-organizacionales considerados, y converger con otras reflexiones sobre las exigencias éticas que se plantean, en el campo de la provisión de atención de salud, a nivel individual, colectivo y societal.

En lo metodológico, el artículo es parte de una investigación mayor de tipo cuali-cuantitativa 25 , 26 que consta de dos partes y se propone responder las preguntas de la investigación, conceptualizando por medio de la Teoría Fundamentada o Grounded Theory( 27 , 28 a partir de la recogida sistemática de datos cualitativos y cuantitativos para ser analizados, por medio de triangulaciones, para obtener una interpretación de alcance medio que contribuya a explicar una hipótesis debidamente contrastada y representativa de un constructo Teórico de mayor densidad, robustez y consistencia 24 .

El Equipo Directivo del hospital en estudio, junto a los investigadores, reunido en sesión de trabajo el lunes 8 de julio de 2013, definió los informantes calificados y la muestra para las entrevistas en profundidad 29 y los focus group(30) , en el contexto del análisis FODA 21 en curso. En dicha sesión se acordó realizar tres entrevistas, específicamente al director del hospital; a la subdirectora de gestión de las personas, y a la subdirectora médica, como actores clave y representativos del nivel directivo. La coordinación de las reuniones se realizó con cada informante personalmente. Asimismo, se definió hacer dos focus group, uno de ellos compuesto por profesionales -18 de julio- y otro compuesto por técnicos y administrativos -19 de julio (tabla 1). Ambos coordinados con la subdirectora de gestión de las personas.

El análisis de datos consideró, primero la reducción de estos por medio de procesos de categorización que implica la separación de unidades de texto; la identificación y clasificación de unidades; y finalmente, una síntesis y agrupamiento de términos clave 31 , 32 .

El segundo dispositivo, fue el de la disposición y transformación de datos lo cual supone conseguir un conjunto ordenado de información, normalmente presentada en forma espacial, abarcable y operativa para resolver las cuestiones de la investigación, considerando los resguardos necesarios en tanto y en cuanto, la disposición, conlleva un cambio en el lenguaje utilizado por quienes se expresan, generando una cierta transformación interpretada de datos 33 , 34 . Es por ello que, en el presente estudio, la transformación de datos se manifiesta en tablas y mapas al final del análisis de material, del ámbito estudiado, en los que se presentan la dimensión, las categorías correspondientes a dicha dimensión con sus hallazgos simplificados, la valoración de cada tópico en el análisis FODA 21 y las categorías y/o hallazgos simplificados que se relacionan con la categoría referida, con el fin de aportar a la comprensión de la complejidad del discurso de los participantes en las entrevistas y de los grupos focales, en el contexto del fenómeno analizado.

Las respuestas sistematizadas de los Directivos (Figura N°1), representan su percepción acerca de las Amenazas y Oportunidades que, desde el entorno de la organización, le afectan o bien condicionan su quehacer. Los relatos se refieren, dentro de la dimensión reglas del juego, en primer lugar, a los cambios epidemiológicos y los nuevos factores de riesgo de la sociedad, los que sumados a la mayor proyección de vida de las personas, muchas de las cuales con multi-patologías, presiona al sistema a contar con nuevas tecnologías y al desarrollo de nuevas subespecialidades. Lo que obliga al INT, dada su alta especialización, a la adaptación y a la reinvención permanentes.

En segundo lugar, el contexto político y el consiguiente cambio en las líneas programáticas de gestión, es percibida por los entrevistados como una fuente constante de contingencia. Los cambios de autoridades implican nuevos desafíos para la organización y esto viene generalmente de la mano de cambios programáticos que obligan a cambiar el rumbo de lo que se ha venido haciendo.

Finalmente, en cuanto al sistema legal, el hecho de ser un hospital autogestionado y estar sometido a un proceso de acreditación, que debe certificar la calidad de los procesos, en un contexto de rigideces, caracterizado por las regulaciones establecidas en la Ley de compras públicas y la definición de la escala de sueldos de sector público, que afecta la gestión del recurso humano, que por sus rigideces, termina generando Médicos - empresarios, que venden sus servicios fuera de su horario laboral, en calidad de empresa, afectando el desequilibrio financiero de la institución (figura 1).

En cuanto a la dimensión Stakeholders, a juicio de los entrevistados, un peso importante lo tiene la categoría competencia, puesto que el hecho de ser considerados “Referente Nacional”, impone una fuerte presión de la competencia externa que los obliga a estar atentos para mantenerse en dicha condición. Esto implica cumplir metas institucionales, mantener la eficiencia y la calidad del servicio, con las limitaciones y rigideces propias del sistema.

Referente a las Instituciones relacionadas, los entrevistados señalan que los convenios de docencia e investigación con entidades académicas, representan una oportunidad como fuente adicional de ingresos, pero al ser coordinados y gestionados directamente por los médicos jefes de servicio, se desconoce cuál es el aporte real de recursos al hospital y quién se beneficia de ellos.

Respecto a la Comunidad y los medios de comunicación, los entrevistados señalan que existe una comunidad empoderada y bien informada que presiona por una buena calidad y mejor servicio, apoyada por el escrutinio de los medios de comunicación, que difunden y amplifican problemas circunstanciales que pueda haber en el INT. Lo anterior, imprime una presión adicional a las expectativas que genera el hecho de ser un referente nacional.

Finalmente, de acuerdo a la percepción de los entrevistados, una de las mayores fuentes de presión externa la constituyen los Gremios Nacionales -representantes de los trabajadores y profesionales de la salud-, quienes ejercen influencia sobre los dirigentes gremiales internos que son “súper politizados” y responden a intereses generales independientemente de la realidad interna de la organización.

Las respuestas sistematizadas de los Profesionales, Técnicos y Administrativos (Figura N°2), representan su percepción acerca de las Amenazas y Oportunidades que, desde el entorno de la organización, les afectan o bien condicionan su quehacer.

Pese a que parece razonable a los participantes el empleo de las categorías FODA 21 , como marco de la discusión para diagnosticar la organización, la estructura de sentido que organiza sus opiniones en torno a la valoración de lo que es relevante en la institución toca sólo tangencialmente el Ámbito Contextual, en el caso de los Profesionales, y no es abordado en absoluto por parte de los Técnicos y administrativos.

La primera mención en las narrativas de los participantes se refiere a la dimensión reglas del juego que impone el sistema legal -Categoría- a la organización. Dentro de ella lo relacionado con la Escala de sueldos del sector público y sus rigideces. Los profesionales hacen mención de este tema tomando la palabra no sólo por ellos sino representando a otros estamentos que son afectados, particularmente a funcionarios antiguos, auxiliares y paramédicos. Las diferencias entre los funcionarios antiguos, que trabajan en el marco del estatuto administrativo, versus los más nuevos, que trabajan a contrata u honorarios, con mayor grado y más sueldo pero sin beneficios, se percibe como un gatillante de malestar entre los trabajadores, produciendo deterioro en el clima organizacional.

En cuanto a la dimensión Cultura país, el grupo de profesionales percibe que hay aspectos de esta, caracterizada por la cultura del éxito, la Gestión por objetivos, los resultados y la producción a cualquier costo, que forman parte de la nueva manera de ver la gestión e incluso la vida en la sociedad actual y no es una cuestión exclusiva de la gestión del INT.

Por otra parte, la cultura piramidal del INT que establece jerarquías y estilos de dirección y liderazgo autoritarios, se daría en todos los hospitales. Este tipo de cultura está, de acuerdo a sus relatos, enraizada en la sociedad y particularmente en las organizaciones de salud de Chile, y sin la voluntad explícita de cambio desde la dirección, inevitablemente también les afectará a ellos.

La presentación de los resultados señalados en los párrafos anteriores, dan cuenta de cuáles son, a juicio de los entrevistados, los aspectos críticos que tiene el INT, a nivel de contexto. En la Tabla N°2, se presenta en forma sintética las impresiones, de unos y otros, acerca de cuál es el impacto en la gestión que aquello genera, desde su propia perspectiva, asociando los distintos eventos a categorías relacionadas.

El análisis se centró en la percepción de actores internos relevantes del Instituto Nacional del Tórax, acerca del impacto que tiene el entorno organizacional en su gestión. Las respuestas sistematizadas de los distintos grupos de entrevistados, demuestran que unos y otros perciben más amenazas que oportunidades de dicho entorno. Sin embargo, la percepción de los entrevistados no es la misma ni unívoca frente al fenómeno.

Los directivos hacen énfasis en que los cambios epidemiológicos y los nuevos factores de riesgo de la sociedad, presionan al sistema a la adaptación y a la reinvención permanentes. Pero que el contexto político, con el consiguiente cambio en las líneas programáticas de gestión, y un sistema legal y normativo, que impone fuertes obligaciones y está lleno de rigideces, termina generando anomalías como los Médicos - empresarios, que venden sus servicios fuera de su horario laboral, en calidad de empresa, afectando el desequilibrio financiero de la institución.

Lo anterior se ve agravado, primero, por el hecho de contar con una comunidad empoderada y bien informada que presiona por una buena calidad y mejor servicio, apoyada por el escrutinio de los medios de comunicación, y, en segundo lugar, por la presión externa de Gremios Nacionales -representantes de los trabajadores y profesionales de la salud-, quienes ejercen influencia sobre los dirigentes gremiales internos que responden a intereses generales, independientemente de la realidad interna de la organización.

Los otros grupos de entrevistados, por su parte, especialmente los profesionales, estiman que el sistema legal, con la escala de sueldos propia del sector público, llena de rigideces para la gestión de recursos humanos, es un gatillante del malestar entre los trabajadores, produciendo deterioro en el clima organizacional.

No obstante, para estos lo más complejo son los efectos de la cultura país y la cultura organizacional del Instituto. En cuanto a la cultura país, se percibe que hay aspectos de esta, caracterizada por la cultura del éxito, la Gestión por objetivos, los resultados y la producción a cualquier costo, que forman parte de la nueva manera de ver la gestión pública e incluso la vida en la sociedad actual y no es una cuestión exclusiva de la gestión del INT.

Por otra parte, la cultura piramidal del INT que establece jerarquías y estilos de dirección y liderazgo autoritarios, es propia del sistema hospitalario. Este tipo de cultura está enraizada en la sociedad y particularmente en las organizaciones de salud de Chile, y sin la voluntad explícita de cambio desde la autoridad, inevitablemente les afectará también a ellos.

Se puede señalar, en consecuencia, que el predominio de una cultura país que potencia los derechos ciudadanos-comunidad empoderada 37 , 38 , el derecho al acceso a la información y al escrutinio público de sus instituciones -medios de comunicación 39 , 40 - y que instala un nuevo paradigma de administración del Estado -Nueva Gestión Pública 41 -, que concibe el uso eficiente de sus recursos; colisiona con la subcultura del INT, refractaria a los cambios, caracterizada por liderazgos históricos con agendas e intereses propios, la opacidad de sus procesos y gremios politizados.

La tensión entre la cultura país y la subcultura de este componente de la red asistencial pública, denota "cambios en la conciencia ética", que inciden tanto sobre los stakeholders como sobre las reglas del juego y representa un cambio en los patrones culturales, que incluye prácticas y discursos, y sobre todo la configuración de una matriz de exigencias más rigurosas sobre las decisiones que impactan en los demás actores.

De esta manera, se configuran dos focos relevantes de tensionamiento ético: la yuxtaposición de intereses públicos y privados, reflejada en el desarrollo de las prácticas médico-empresariales. Y por otro, más general, la dificultad de definir estándares y procedimientos normativos ante el choque de intereses específicos que caracteriza al sistema estudiado 42 .

Una Reforma a la Salud viable requiere un mínimo común ético, que se exprese en sus contenidos explícitos, pero que más profundamente denote una conciencia compartida respecto del adecuado equilibrio entre derechos y deberes, y particularmente sobre las exigencias que esa Reforma impone a cada uno de sus componentes 43 , 44 .

Particularmente, en el nivel meso donde se ubica el INT, se puede plantear que un enfoque ético debiera hacer del establecimiento hospitalario un sujeto moral, cuya acción responda a claros criterios de responsabilidad social, y que potencie la excelencia profesional. Ello significa trabajar en la perspectiva delineada desde hace varios años por esfuerzos como los del Informe Dunning 45 , o el Informe sobre Prioridades en Salud del Parlamento Sueco (1995) 46 .

El estudio muestra que la organización hospitalaria en un contexto de reforma necesita resguardar los valores de quienes la integran, proveer un conjunto de servicios orientados a satisfacer su misión, y gestionar adecuadamente sus recursos. Enfrentados a la bipolaridad medios - fines, los problemas emergen cuando se desvanece la conciencia de los fines, y los medios pasan a suplantar esos fines. “La gestión no es sino un medio para lograr unos fines, y si hay diversas formas de medicina gestionada, habrá que optar por aquella que sea capaz de conjugar racionalidad económica y justicia” 47 :71) .

Los antecedentes presentados en el estudio, nos permiten hacer inferencias parciales de la evaluación diagnóstica realizada a partir de las percepciones de los entrevistados. Solo cuando tengamos a la vista los elementos organizacionales de la misma, podremos tener un resultado más concluyente acerca de todos los aspectos críticos que impactan la gestión del Instituto Nacional del Tórax.

En general, los resultados convergen con otros estudios, que han corroborado la ausencia de criterios éticos explícitos en los procesos de toma de decisiones sobre la asignación de recursos en el sector salud 48 , 43 . Debe considerarse el aporte del concepto de Responsabilidad Social en el campo de la salud, existiendo hoy día no solamente una cantidad de estudios sobre el tema 49 , 50 , sino también experiencias prácticas que deben ser conocidas y consideradas. Reviste un interés particular la coexistencia de una cultura jerárquica en las organizaciones, y particularmente en los hospitales, con una orientación a la obtención de resultados, asociados a valores de competencia y productividad.